宋致成医生的科普号

腹直肌分离和腹壁松弛二胎政策以后，疝与腹壁外科迎来了越来越多的因腹直肌分离困扰的产后妈妈。为了让更多的产后妈妈正确认识腹直肌分离，我们从医生视角解读腹直肌分离，希望对产后妈妈有所帮助。一、病因腹直肌分离的病因可分为先天性和后天性两类。先天性腹直肌分离较少见，均与腹壁肌肉发育不全有关，相关疾病包括：Cantrell五联征（胸腹综合征）、伯-韦综合征、Opitz综合征、下腹正中线综合征及先天性腹肌缺如综合征。先天性的腹直肌分离也可由腹壁成熟不足发生无需常染色体异常序列或综合征引起。后天性腹直肌分离是多种因素引起腹壁强度降低导致腹壁肌肉分离及松弛伴或不伴腹部内容物突出。其原因如下：腹内压力的升高如妊娠及肥胖，或既往腹部手术史均可致腹部筋膜拉伸变薄。结缔组织的薄弱影响并导致腹直肌分离显示疾病和遗传的组织缺陷有着密切关联。后天性腹直肌分离常见人群：中心性肥胖的中老年男性或怀有巨大儿或双胞胎的娇小女性。肥胖可使肚脐以上的腹直肌分离增加，其引起的横向力升高是发生切口疝的危险因素。妊娠提高了腹直肌分离的风险，然而并不是所有女性都会发生分离。而腹直肌分离的女性患者是因其自身组织弱化相关，其产后的分离程度也可能增长、维持不变甚至缩短。目前对于腹直肌间的正常距离、测量标准、测量手段，以及异常距离的定义仍存在争议。其中，在腹壁生物力学研究中，腹直肌分离分为2种情况：1、<45岁者位于脐上间隔>10mm、脐环27mm及脐下<9mm；2、>45岁者位于脐上间隔>15mm、脐环27mm及脐下<14mm。而Beer对150位不同地点20至45岁的未经产妇的腹壁解剖研究表明（BMI小于30）腹白线正常宽度位于剑突处达15mm，脐上3cm达22mm，脐下2cm达16mm，大于上述数值均提示腹直肌分离。一般情况下，我们认为超过2cm的间隔均为腹直肌分离。二、临床表现腹直肌分离不一定与症状相符，但过度的腹部肌肉分离可能危害前腹壁的正常功能。当腹直肌分离患者抬起头或坐起时，随着双侧腹直肌收缩腹内压增高可导致腹部出现弥漫的梭形隆起，还常可见腹部内容物伸入变薄凸起的中线筋膜，这可看作为由剑突延伸至脐的突出脊。然而腹部内容物突出不一定发生，但腹直肌分离不等于腹壁疝，因为其没有筋膜的缺损，所以不导致嵌顿或绞窄。腹壁疝可与腹直肌分离同时发生，但如既往有开腹手术史鉴别诊断是很重要的。三、诊断通过体格检查，测量腹直肌放松及收缩时腹白线沿线多个水平面的长度差异来判断是否异常；腹部CT检查可以准确地判断腹直肌间距离并进一步分区腹壁的解剖结构。四、治疗腹直肌分离不代表腹外疝，因此不一定需要修复，建议减重及运动作为一线保守治疗处理。对于保守治疗无效的有明显症状患者可以选择手术治疗，腹直肌鞘折叠术或腹腔镜下补片加强修复术可供选择。对于多次妊娠引起的腹直肌分离或腹壁肌肉薄弱的产后妇女，手术治疗可以大大改善其肺部及腹壁功能。腹直肌分离经手术治疗后患者满意度普遍较高。一项研究表明使用补片修补患者满意度为90%，而接受缝合修补患者满意度为82%。如产后腹直肌分离合并腹壁松弛患者，可通过一次手术同时治疗腹直肌分离及腹壁松弛，达到术后关闭腹直肌分离，松弛皮肤切除及腹壁皮肤紧致的完美效果。后续可将我们术后的照片分享给大家。五、预防研究表明产前运动可以减轻或避免腹直肌分离，而产后锻炼腹直肌分离改善效果目前仍不理想。推荐运动：腹式呼吸、Pull-Ins、Splinted Curlups及仰卧起坐、卷腹和平板支撑等。腹直肌分离大于2cm及以上患者，建议轻量的前3种运动。

疝气知多少腹壁疝是普通外科的常见病和多发病。根据疝环的解剖位置不同，腹壁疝可分为腹股沟斜疝、腹股沟直疝、耻骨上疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝，半月线疝、闭孔疝、腰疝等。其中，腹股沟斜疝是最常见的一种类型，俗称“小肠气”，其发病率约占全部腹外疝的90%，或占腹股沟疝的95%。据不完全统计，60岁以下人群腹股沟疝的发病率约为3.6‰，60岁以上人群腹股沟疝的发病率约为11.5‰。鉴于此，我将患者或家属经常提及的问题总结归纳，希望能为疝病患者或家属普及疝病知识。 1、问：什么是腹股沟疝（小肠气）？ 答：腹股沟疝就是腹腔内的脏器或组织连同腹膜，经过腹股沟薄弱点或空隙，向体表突出形成腹股沟疝。 2、问：什么原因引起的？ 答：主要有两个原因引起:①腹部强度降低 常见因素有先天生理薄弱区域，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管等处；老年、久病、肥胖会导致的肌肉萎缩；手术后切口愈合不良、外伤、感染等；少数先天性发育异常或疾病。②腹内压力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如前列腺肥大、膀胱结石等）、腹水、举重、妊娠等常见原因。 3、问：什么诱因可以加重疝气？ 答：腹内压力的突然增高可能会引起疝加重，引起突出疝块增大或疝囊嵌顿甚至坏死。常见原因有突然的举重物、便秘、排尿困难（如前列腺肥大、膀胱结石等）、慢性咳嗽等。 4、问：疝气的分类？ 答：临床上分为易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝和绞窄性疝。 易复性疝是疝内容物可以反复出入阴囊，站立时突出，平卧时回纳；难复性疝是疝内容物在反复疝出和回纳过程中，与疝囊颈产生摩擦，从而出现粘连等现象，使疝内容物不能顺利回纳或不能完全回纳至腹腔内；嵌顿性疝是疝内容物强行扩张疝囊颈突入疝囊，随后因疝囊颈部的弹性收缩，使疝内容物卡住不能回纳入腹腔；绞窄性疝是嵌顿性疝发展到肠壁动脉血流障碍的阶段。 5、问：得了疝气，有什么风险？ 答：疝气如果不及时处理，疝形成时间过长，导致疝环口松弛扩大，造成更多的疝内容物肠管、脏器突出到体外，疝越来越大，严重影响病员的生活质量，也可出现疼痛或消化道症状等。并且部分疝有出现绞窄的可能，进一步发展将导致疝内容物肠管、脏器缺血坏死，甚至危及生命。 6、问：疝气的保守治疗和手术治疗？ 答：保守治疗是通过非手术方式，如疝带或疝拖延缓疝气发展进程，无法治愈疝病。手术治疗主要通过手术方式修补腹壁缺损治愈疝气,是唯一一种可以治愈腹股沟疝的方法。 7、问：什么样的患者需要保守治疗？ 答：一般1岁以下婴幼儿以及年老体弱或伴有其他严重疾病（如严重的心脏疾病、凝血功能障碍等）而禁忌手术者采取保守治疗。 8、问：什么样的患者需要手术治疗？ 答：除上述需要保守治疗的患者外，一般均应尽早施行手术治疗。手术修补仍是目前唯一治愈疝病的治疗方法。但如有慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如前列腺肥大、膀胱结石等）、腹水等腹内压增高的情况，可先处理后再行手术治疗，减少复发几率。 9、问：作为儿女我们平时要注意父母哪些情况，可以提前发现是否有无疝气？ 答：平时留意父母站立时腹股沟区是否有肿块膨出。如果父母出现消化不良、便秘、下腹胀痛或睾丸胀痛胀大等症状时应及时问询腹股沟区是否有鼓起的肿块，及早发现及早就医。对于有慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如前列腺肥大、膀胱结石等）、腹水等症状的父母更要多注意。 10、问：怎样确诊是否得了腹股沟疝？ 答：目前主要依靠医生的体格检查：检查时，患者仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖伸入扩大的外环，嘱患者咳嗽，则指尖有冲击感。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱患者用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。结合B超检查可最终确诊。有些患者即使行超声及CT检查仍无法发现疝病，术中可以在腹腔镜直视下确诊有无疝病。 11、问：腹股沟疝的术前的常规检查项目？ 答：①血常规、尿常规、大便常规;②肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);③心电图及正位胸片。④根据腹股沟疝患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟B超及CT检查。 12、问：腹股沟疝患者是否必须手术治疗？ 答：除1岁以下婴幼儿及存在手术禁忌症患者考虑保守治疗外，腹股沟疝患者一般均应尽早施行手术治疗。疝只会越来越大，不可能永远维持现状或缩小，大的结果不仅影响生活，也影响治疗。疝不及时治疗，还有发生急性并发症的可能。由于某次咳嗽、屏大便等用力原因使过多的肠段突出后不能回入腹腔，导致急性肠梗阻，引起剧烈疼痛，如不及时处理最终可引起肠坏死、穿孔乃至腹膜炎死亡。手术修补是最有效的治疗方法，也是目前唯一能够治愈疝病的方法。 13、问：作为患者或家属，我该如何选择治疗方式？ 答：总体的原则是结合患者的实际情况，进行个体化治疗。如有危机生命的情况，应与医生沟通排除禁忌症后及早尽快手术。如若病情未危及生命，1岁以下婴幼儿以及年老体弱或伴有其他严重疾病（如严重的心脏疾病、凝血功能障碍等）而禁忌手术者或暂时没有条件行手术治疗者可选择保守治疗。 选择手术治疗后，根据医生的建议及患者身体条件和经济条件选择合适的手术方式①如果是双侧疝和复发疝或单侧疝临床不能排除对侧疝的患者，首选腹腔镜；②年纪不大或者没有严重心肺疾病的老年患者，希望在手术后尽快恢复正常工作和生活的，首选腹腔镜；③原本就有较严重心肺疾病的老年患者，首选局麻或半身麻醉下的开放手术；④病史长进入阴囊的巨大疝和难复性疝患者，首选TAPP或开放手术；⑤下腹部有大手术史，尤其是做过前列腺和膀胱手术的，首选TAPP术式或开放手术；⑥希望手术费用低的，选择开放手术。 14、问：传统开放手术的优缺点？ 答：优点 ①价格较腹腔镜手术便宜。②不需要置入补片，避免了可能出现的感染或者排斥反应等并发症，以及补片对精索血管、神经的影响。③部分部分绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常先采用开放式的单纯疝囊高位结扎，择期再行修补。④部分年龄较小婴幼儿腹股沟管未发育成熟，不宜采用补片置入。 缺点 ①术后疼痛较重。②切口容易出现愈合差、感染、脂肪液化等并发症。③术后恢复较慢。④切口影响美观等⑤切口张力较高，易复发。 15、问：腹腔镜手术的优缺点？ 答：优点①术后恢复快：传统手术后患者多需一周左右方可出院，至少需2周左右方可恢复基本活动；而腹腔镜手术后患者2-3天即可出院，出院后即可基本恢复正常生活、工作或学习，这对于需尽快恢复正常工作或生活的年轻人尤为重要；②术后疼痛轻微：传统开放手术后患者往往疼痛感明显，术后3天内往往需注射止痛药，术后1周左右仍有痛感；而腹腔镜手术后患者几乎没有痛感，术后基本不需要注射止痛药；③术后应激反应轻微：传统手术后患者由于疼痛等刺激，往往加重心、肺等器官的负担；④不影响美观：传统开放手术需在腹股沟区做一个长约7-8 cm的切口，而腹腔镜手术仅需在腹壁上做三个0.5-1.0 cm的小切口；⑤腹腔镜手术治疗双侧腹股沟疝并不需要另外增加切口，对于双侧腹股沟疝患者十分有利；⑥腹腔镜手术治疗复发疝可以避免原来的手术切口，降低手术难度； 缺点 ①手术费用较传统手术高，但恢复快并发症少综合费用较低；②需全身麻醉手术，对心肺功能的要求较普通手术高。 16、问：全麻（全身麻醉）、腰麻（半身麻醉）及局麻对大脑的影响有多大？ 答：现代麻醉采用的麻醉药均为对人体影响极小、作用可逆的药物，手术后可经人体代谢完全排出，在专业麻醉师的正确使用下不会对智力有任何的影响。 17、问：补片是什么？手术必须用补片吗？ 答：补片是手术中用于修补缺损的腹部组织的材料，大体可分为合成材料及生物材料2种。是医生用来修补腹壁缺损的“补丁”。传统疝气修补手术不需要补片，但是存在切口张力大，术后部位有牵扯感、疼痛和修补组织愈合差等缺点。目前此术式在全球范围内应用较少。现代疝气手术强调无张力修补，一般均需要使用补片最大限度地恢复腹股沟区的正常解剖结构和生理功能。 18、问：年轻人与老年人应用的补片相同吗？ 答：根据文献报道，目前没有明确证据证明补片后影响生育功能，年轻人和老年人可根据个体情况选择合适补片。 19、问：肝硬化腹水的患者是否需要行手术治疗？ 答：肝硬化腹水是引起和加重疝的重要因素，手术是解决疝的唯一方式。肝硬化的患者可以进行疝的修补手术，但需要控制病情稳定。①肝功能基本或接近正常，无黄疸或只有小黄疸，白蛋白基本接近正常；②不能有大量腹水，少量腹水可以接受；③血小板在5万以上。这样手术的出血等风险比较小，术后的恢复也会比较顺利。 20、问：多次发生疝嵌顿，是否需要手术治疗？ 答：多次疝嵌顿容易出现消化不良、便秘、腹痛、及肠梗阻等情况，影响患者生活质量。并且多次嵌顿后发生疝内容物绞窄坏死的风险增加，危机生命。所以多次发生疝嵌顿应及早就医，及早手术治疗。 21、问：明确诊断为腹股沟疝，但内科疾病较多，是否可行手术治疗？ 答：内科疾病较多的患者，如糖尿病患者，通常免疫力较差，很多相关的手术风险，尤其是感染风险会增加，而且疝的手术都会置入补片材料，术后异物存在也会增加感染概率。在充分评估患者身体情况后，将内科疾病控制稳定后仍可以进行手术治疗。如没有禁忌，尽可能选择腹腔镜手术，因为腹腔镜手术的感染风险远低于开放手术。 22、问：补片修复腹股沟疝后，是否对生育功能有影响？ 答：一是对于腹股沟斜疝的患者手术时需要将疝囊与精索分开，对精索会有一定创伤，一般影响不大，但这一点只要是做手术，创伤是无法避免的；二是目前修补的主要材料是合成补片，在动物研究中表明补片会与精索中的输精管粘连，这可能影响生育，但人体临床研究的结果与动物实验报道的结果不一致。如果担心的话现在还有非合成的、自然来源的生物补片，一般不会与输精管粘连，但是从修补牢度来说比不上合成补片，目前也缺少5年以上长期随访的临床报道。因此对于尚未生育或考虑要再生育的男性患者，可以选择生物补片进行修复。 23、问：患者高龄，合并心肺功能差，如何选择麻醉及手术方式； 答：这一类患者身体条件差，心肺功能难以耐受长时间全身麻醉，手术风险高和术后恢复慢，术前应麻醉医生、内科医生及普外科医生共同评估手术风险。将患者心肺功能调节稳定后，尽量选择局部麻醉或者半身麻醉，降低麻醉风险。手术方式应首选术后恢复快、创伤小、感染机会小的腹腔镜手术。 24、问：曾性腹腔镜腹股沟疝修复术，目前疝复发，应该怎样选择手术方式？ 答：腹腔镜补片的复发患者，由于补片种类、大小、形状和放置位置的不同，会对再次手术造成不同的困难。因此对于复发的患者我们需要遵循个体化治疗的原则，根据每个患者的情况制定再次手术的具体方案。 25、问：曾行腹股沟疝开放手术，目前疝复发，应该怎样选择手术方式？ 答：复发疝患者已经有过一次或者多次手术史，腹壁的解剖会有不同程度的改变和破坏，同时会存在瘢痕和粘连，再从原来的切口进去困难大且创伤重，发生精索以及血管神经的损伤可能性增加，而通过腹腔镜从里面操作可以完全避开原来的创伤部位，避免不必要的再次损伤，术后恢复快。所以这类患者首选腹腔镜手术。 26、问：腹股沟疝合并睾丸炎、附睾炎及泌尿系统感染等情况，是否需要手术治疗腹股沟疝？ 答：合并上述情况时，进行手术治疗腹股沟疝修补区域感染等术后并发症风险增高，导致修补失败或术后恢复较差。所以一般存在睾丸炎、附睾炎及泌尿系统感染等情况时，建议先进行相应泌尿疾病的治疗，待控制后再决定手术治疗。 27、问：腹股沟疝合并肿瘤患者是否需要手术治疗？ 答：肿瘤患者身体基本情况往往较差，不能耐受手术治疗，术后恢复较差及并发症发生风险较高。如之前做过下腹部肿瘤手术（如结肠癌患者），腹腔粘连等问题会增加手术难度和时间，提高手术风险。患者应和医生共同评估手术风险后，决定是否需要手术治疗。 28、问：腹股沟疝术后常见的并发症？ 答：阴囊血肿或残留疝囊积液、手术区腹肌无力、切口感染、术后疼痛、缺血性睾丸炎或睾丸萎缩、精索损伤、血管损伤、腹腔脏器损伤及疝复发，但总体发生率均较低。 29、问：腹股沟疝修补术后又鼓出一个包，请问这是为什么？ 答：首先排除复发，绝大多数是积液或血肿，如术前疝囊很大，术中横断的疝囊也是构成鼓包的一部分。术后6月基本稳定。 30、问：术后什么时间可以洗澡？什么时间可以正常活动？什么时间可以做稍微强体力活动？ 答：完成手术当日即可下床活动，出院后（术后一般1-2日）即可完成正常的日常工作，拆线后3天可洗澡，术后3个月内不能重体力劳动，避免复发。 31、问：术后切口处疼痛是否难以忍受？是否需要术后应用止痛泵？ 答：一般情况下，腹股沟疝术后疼痛基本可以忍受，不建议使用止痛泵，术后我们常规应用止痛药物帮你渡过围手术期。 32、问：术中是否放置导尿管？ 答：为减少患者痛苦，腹股沟疝手术常规不放置导尿管，如出现术后排尿困难患者，先建议轻微按摩或温水外敷，如仍不能排尿，给予留置导尿，待排尿功能恢复，给予拔除。 33、问：补片植入体内后，有什么不适症状？ 答：绝大部分患者无不适，但个别患者可能会出现异物感、疼痛、血清肿、血肿等情况，如补片出现感染，需将补片取出，宣告手术失败。 本文系宋致成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

自从2009年微博的风声水起之后，各种微某某开始在网络中兴起，并形成一股股潮流影响着我们的日常生活。微信、微商、微电影、微小说、微公益、微招聘等微品牌在各行各业中迅速。医疗行业也不例外，“微创”一词已经深入千家万户，“微创理念”已经被外科医师所接受并广泛应用于临床。然而，基于对“微创”的差异性理解，患者与医生所提及的“微创”往往不在一个层面上。所以，结合腹股沟疝修补术具体分析一下所谓的“微创”。首先必须明确的告诉疝病朋友：“微创”不仅仅是几个洞洞，而是透过洞洞所做的腹股沟疝修补术；“微创”不仅仅是单纯的腹股沟疝修补术，而且还包含整个就医过程中的心理治疗过程; “微创”不仅仅是腹腔镜手术，而是远远大于腹腔镜手术。“微创”是基于熟练掌握腹股沟区解剖基础之上的手术。疝与腹壁专科医生只有对腹股沟区的解剖了如指掌，才能在手术过程中游刃有余，才能将手术做到极致、才能将术后并发症的发生率降到最低。在腹股沟区的众多的解剖要点中，本文简要提及与补片放置密切相关的耻骨肌孔。腹股沟疝的手术治疗大体经历张力性修补和无张力修补两个过程，目前，无张力疝修补手术是被全世界疝与腹壁外科专家所接受的并且是最流行的手术，包括大家提及的“微创”手术（TAPP术式、TEP手术等）、李金斯坦手术、MK手术等等。其修补的薄弱区域就是耻骨肌孔，它是腹股沟斜疝、直疝及股疝突出的区域。如能完全修复此区域，腹股沟疝的再次发生率极低，它是开放式或腹腔镜无张力疝修复手术放置补片的解剖依据。对于放置补片的范围来说，基本是耻骨肌孔向外延伸2-3厘米。据研究报道，耻骨肌孔的宽度为7.8 ± 3.0 cm，高度为6.5±1.9 cm，我们常规应用的补片为15*10 cm，基本可以完全覆盖耻骨肌孔，达到完美修补的目的。那么，在分离放置补片的区域时，要尽可能避免血管、神经及肠管的的损伤，达到“微创”的效果。但是随着疝病时间越长，疝内容物与疝环及周围组织粘连紧密，特别是进入阴囊内的腹股沟疝，手术操作困难加大，“微创”效果往往会打折。 那么如何进入此间隙？选择腹壁上3个“洞洞”进入，还是传统的开刀手术进入，和手术方式有关。相对于传统手术而言，“洞洞”的“微创”优势更加显著。医学模式是人们对待或处理疾病和健康问题的态度和方式。其演变大体经历生物医学模式和生物-心理-社会模式。医学模式有效地保障了人类的健康，但忽视了人的社会性，对心理因素及社会因素重视不够。为此，生物-心理-社会模式更加人性化。而对于疝病朋友来说，良好的心理治疗过程亦至关重要，是腹股沟疝手术，乃至所有手术的“微创”治疗另一体现。疝病朋友并不是每个人都乐意接受手术，是其理论手术人数与实际手术人数相差甚远的原因之一。入院之后，疝病朋友或家属需要经历多重心理考验，其中最重要的两个方面就是手术医生和麻醉医生的术前谈话，其内容包罗万象，轻则疼痛，重者死亡。让患者及家属多次心跳加速或有部分患者放弃手术治疗。我认为，术前谈话需量身定制，需根据疝病朋友的具体情况分析极有可能发生的情况。如患者疝囊大小及有无高血压、高血糖、冠心病，慢支、肺炎、前列腺增生、肝硬化腹水等情况，具体分析术中及术后可能存在的风险及术后并发症的发生情况，让患者及家属知道腹股沟疝手术是常规手术、哪些情况极可能出现、哪些情况可能出现、哪些情况是意外出现。不建议将术前谈话不加分析地全部交给患者或家属，让其慢慢消化（其实他们消化不了）。主要目的是尽可能地让疝病患者以轻松的心情面对此次手术，其术后恢复效果往往事半功倍。“微创”手术我们不能仅仅认为是腹腔镜手术，它包括的内容很多。除了上述主要内容外，还包括疝病患者的住院过程过程中的疝专科护理、结合自身基础疾病疝病术后的注意事项及术后常规随访安排等等。

腹壁巨大切口疝的外科治疗策略与选择宋致成杨建军顾 岩腹壁切口疝（incisional hernia, IH)是腹部外科最常见的并发症之一，发生率约在5- 20%间，糖尿病等高危病人发生率甚至可高达35%以上[1]。巨大切口疝（large incisional hernia, LIH)是IH的一种重要类型，但国内外至今对LIH的定义尚未形成共识。参照欧洲疝学会及复杂腹壁疝的标准，考虑到对术式选择的指导意义，目前多将IH宽度≥250px或疝与腹腔容积比≥15-20%作为LIH的判断标准[1-2]。随着医学技术的进步，病人从各种巨创手术中恢复的几率大大提高，这导致了术后LIH发生比率的相应增加[1]，研究表明LIH在所有IH中占15-47%，而宽度≥375px的LIH占IH的11%[1,,3]。与一般中小型IH不同，LIH显著影响病人腹壁的功能，手术风险大，术后复发率高，有关其治疗至今尚缺乏高证据级别的临床研究。因此，如何对LIH病人实施最佳手术治疗是腹壁外科医师必须面对的一项重大挑战。一、植入材料加强修补技术是LIH治疗的基础植入材料使用的目的是加强或替代缺损的腹壁，与直接缝合修补相比，植入材料的使用可使IH术后复发下降50%以上。其应用方式包括关闭腹壁缺损的植入材料加强修补（reinforcement）与缺损不关闭，植入材料与缺损边缘直接固定的桥接修补（bridge）两种方法。植入材料可通过置放于肌筋膜前（Onlay）、筋膜前肌后（Sublay）及腹腔内（intraperitoneal onlay mesh, IPOM/Underlay）来进行腹壁缺损的加强或桥接修补，也可通过肌间置入植入材料（Inlay）来进行桥接修补。加强修补的优点在于缺损的关闭使腹壁重新由具有血供与神经支配的肌筋膜组织所包绕，并且血管化良好的组织紧密接触植入材料有利于组织的长入，实现的腹壁功能性修复，而桥接修复仅恢复了腹壁的解剖连续性，无法达到腹壁功能性修复的目的。Deerenberg等在2015年发表了对3945例LIH病人进行的系统性回顾研究，这也是迄今为止有关LIH最大样本量的研究。Deerenberg等发现单纯实施包括组织结构分离技术（component separation technique，CST）等在内的非植入材料的组织修补术治疗LIH，其术后复发率约为12-44%；以各种方式关闭腹壁缺损后行植入材料加强修补术治疗LIH其术后复发率约为3.6-11%；开放或腔镜IPOM桥接修补的LIH术后复发率分别为8.3%与5.6%。这些修补方式中采用Sublay与IPOM加强修补的复发率分别为3.6%与3.2%，显著低于其它方式的修补。进一步采用广义线性模型进行分析表明开放非材料置入修补LIH的年复发风险为4.6-8.7%；开放材料置入加强修补LIH的年复发风险为0.3-3.4%，其中sublay与Underlay/IPOM加强修补的年复发风险仅为0.5%。该研究结果清楚表明植入材料加强修补在降低LIH复发率方面较直接组织修补与桥接修补具有显著优势，其中应用Sublay加强修补治疗LIH更是为多个临床研究所推荐 [1,4]。而桥接修补时腹腔内压力在补片与腹壁分布不均匀，这种张力分布的不均匀易导致疝的复发，特别是在补片与筋膜接合处。Inlay桥接修补的复发率高达40%以上，因此桥接修补应尽量避免采用[5]。二、CST为实现LIH加强修补提供了重要支持腹壁加强修补的核心是腹壁缺损的关闭，腹壁缺损的关闭不仅可以显著降低包括复发在内的各种并发症的发生，更重要的是只有腹壁缺损关闭才能够实现真正意义上的腹壁功能重建。LIH由于缺损巨大，直接将缺损拉拢缝合几乎不可能，强行关闭可能会导致包括腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）在内的各种严重并发症的发生而危及生命。1990年美国的Ramirez在动物实验基础上首次报告了组织结构分离技术(component separation technique, CST)，其通过广泛的皮肤与皮下组织的分离，进行侧腹壁肌腱膜组织的松解来达到缺损关闭的目的。双侧CST在脐水平对腹壁的松解程度最大可达500px，这使得大多数LIH缺损的关闭成为可能。但CST单独应用于腹壁缺损修复术后的复发率可高达30-55%，并发症发生率可达60-70%[4]，因此，基于植入材料加强的CST修补技术与保留腹壁穿支血管的各种改良CST及内镜组织结构分离技术（endoscopic component separation technique，ECST）被大量尝试并取得了良好的临床效果[6]。CST/ECST加强修补术后疝复发率下降至约10-20%，ECST切口并发症发生率（10-20%）显著低于CST（30-60%），切口感染率（6%）显著低于开放CST（28%）[7]。目前，CST+Sublay或 Underlay加强修补已成为LIH治疗的主要术式，ECST+IPOM加强修补也正为越来越多的医师所尝试。但CST/ECST本身也存在不足，虽然现有的研究表明95-98%的LIH可以通过CST/ECST获得缺损关闭[8]，但对于LIH缺损>500px或侧腹壁伴严重病损者则不适合实施CST/ECST[9]。三、LIH的手术方式与选择目前治疗LIH的术式主要包括：（1）开放非植入材料修补术：包括开放CST、通过皮下隧道保留穿支血管的改良CST及腹直肌鞘翻转缝合的腱膜成形术等；（2）开放植入材料修补术：包括植入材料以Onlay、Sublay或Underlay方式进行LIH的加强与桥接修补两大类，加强修补中LIH缺损的关闭往往需要CST的辅助来实现。另外，保留部分疝囊并利用腹直肌前后鞘间置不可吸收植入材料的三明治修补技术由于实施相对简单，效果好已引起越来越多学者的重视，其术后复发率0.8%，年复发风险0.3%[1]；（3）腔镜下植入材料修补术：LIH的腔镜下治疗技术发展迅速，在腔镜下同样可实施LIH的IPOM加强或桥接修补，而要实施全腔镜下LIH的加强修补往往需要ECST的配合来完成。与开放手术相比，腔镜手术术后复发率与其并无显著差异，但并发症，特别是感染的发生率在腔镜修复要低于开放修复的2-3倍[3,10]；（4）杂交修补术：对于单纯腔镜下无法完成的手术可以行腔镜与开放手术共同配合完成，这常见于腹腔内粘连严重等情况，开放条件下完成肠粘连松解与缺损关闭后，再在腔镜下进行补片固定以完成LIH的加强修补；（5）其他术式：在具备相应技术条件的情况下也可通过应用包括阔筋膜张肌（tensor faciae latae，TFL）等自体组织移植、组织扩张器扩张腹壁肌筋膜组织、肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BTX）注射的化学CST、腹腔内脏器切除的减容技术等进行LIH的治疗，但这些手术往往需要特殊的技术，其中部分技术以损伤正常器官组织为代价，因而应用受到限制[11]。在LIH术式选择中应该考虑到以下几个问题：（1）缺损的大小：绝大多数LIH可以通过CST/ECST实现缺损关闭后进行加强修补，但>500px的LIH缺损如何处理？Malik等尝试了保留部分疝囊做为腹直肌前后鞘的延伸部分，将一侧的腹膜与腹直肌前鞘转移与对侧的腹直肌后鞘缝合，另一侧的腹直肌后鞘与腹膜转移与对侧的腹直肌前鞘缝合，中间间置不可吸收补片的三明治法治疗LIH获得了较好的效果。但由于实施经验尚少，其结果还需进一步证实[12]。基于植入材料的各种自体组织移植技术进行LIH缺损加强修补是另外一种选择，但其存在手术技术复杂，供区会造成新的损伤等不足。另外，虽然桥接修补复发率显著高于加强修补，但在缺损实在无法关闭的情况下，Sublay或Underlay/IPOM桥接修补依然是一个重要的选择。（2）植入材料的选择：目前临床常用的植入材料主要包括各种不可吸收合成补片与生物补片两大类，合成不可吸收补片可为腹壁提供足够强度的力学支撑，但其作为异物容易导致各种并发症的发生。当实施Underlay/IPOM修补时，由于补片需与腹腔内脏器接触，因此必须选用各种抗粘连补片，以尽可能避免肠粘连、补片侵蚀甚至术后肠瘘的发生。而实施Sublay与Onlay修补时则多选用大网孔轻量聚丙烯补片以降低术后并发症发生的可能。膨化聚四氟乙烯（expanded PTFE，ePTFE）的使用必需谨慎，de Vries Reilingh等进行的一项有关CST的RCT研究中，由于ePTFE感染率高达72.2%，补片移除率38.8%而实验终止[1,13]。生物补片用于IH桥接修补术后复发或膨出率可高达80-90%，因此生物材料不宜用于桥接修补，而仅在加强修补时应用[14]。（3）腹壁软组织的情况：腹壁是否合并污染或感染对于植入材料的选择与LIH预后具有重要影响，生物材料可为腹壁的再生与修复提供一个具有支持新生血管生成和宿主细胞长入的三维支架，实现组织的重塑修复，因而在LIH伴污染或感染情况下具有特殊的应用价值。美国腹壁疝工作组（ventral hernia working group, VHWG）在对外科手术部位事件（surgical site occurrence, SSO）进行风险进行评估的基础上提出对于腹壁污染、可疑污染及既往有切口感染的病人，选择生物材料修补具有潜在优势；对于已有明显感染的病人则建议选用生物材料进行加强修补[15]。（4）医生的经验：Deerenberg等的研究发现LIH行加强修补术后的复发率低于3.6%，而一般中小切口疝加强修补术后的复发率反而在9-14%，其认为造成这种差异的原因在于LIH手术相对复杂，其实施多由有丰富经验的外科医师亲自进行，所以手术质量反而得到保证[1]。大量的文献也已证实医生的个人经验是LIH预后的最重要因素之一[16]，因此LIH应由具有丰富经验的疝与腹壁外科的高年资专科医师来进行。四、LIH的术前准备与术后并发症对于LIH准确的术前评估是手术治疗的前提，包括CT 在内的影像学技术可以对缺损、疝囊及腹腔容积进行精确测定。年龄、肥胖、切口污染与感染、吸烟、糖尿病、慢阻肺(chroicotructiveulmoarydieae,COPD)、腹主动脉瘤手术史、激素应用等均是LIH术后复发的危险因素，术前应根据病人的情况给予减重、戒烟、预防性抗血栓治疗及肠道准备等措施。术前渐进性人工气腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）是一项针对巨大腹壁缺损伴腹壁功能不全（loss of domain，LOD）病人的术前准备方式，但PPP 方法的繁琐与有创使其应用受限，而CST/ECST的出现使腹壁松解与腹腔容积的扩大成为可能，解决了绝大多数LOD腹腔内容物回纳困难的问题，因此仅在无法实施CST/ECST的LOD病人可以考虑PPP的应用[11]。LIH术后常见的切口并发症包括感染、血肿、血清肿、皮肤坏死等，在Underlay/IPOM修补病人还可出现肠粘连、肠梗阻、肠损伤、补片侵蚀、肠瘘、慢性窦道形成等并发症。肺部并发症是LIH术后需特别关注的一个问题，主要包括肺部通气不足及肺部炎症，其原因与LIH缺损关闭后，回纳的腹腔内容物会使膈肌上抬，导致通、换气困难有关。因此在关闭缺损的过程中，要特别注意监测气道压力，压力增高往往提示ACS风险。而一旦出现这种情况往往需要再次手术或延长呼吸机维持的时间，有时呼吸肌的维持可达2周。LIH手术的总体死亡率约在0-5%之间，主要原因与多器官功能衰竭、肠坏死、肠梗阻、补片感染，败血症等相关。但不伴感染等高危因素的LIH实际死亡率仅为0.4%，其发生与手术技术本身多无关系，而主要为心血管疾患所致[1]。总之，应将LIH 作为IH中的一种特殊的类型来对待，其治疗至今尚无一种理想的术式，基于CST的植入材料加强修补技术是目前LIH治疗的主要手段，材料学、微创技术的进步将为LIH治疗带来新的突破，更多的大样本、多中心RCT研究将为LIH术式的个体化选择提供重要帮助与指导。参考文献1. Deerenberg EB, Timmermans L, Hogerzeil DP, et al. A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia [J]. Hernia, 2015,19(1):89-101.2. Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, et al. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia[J]. Hernia, 2014,18(1):7–17.3. Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, et al. Nationwide prospective study of outcomes after elective incisional hernia repair[J]. J Am Coll Surg, 2013,216(2):217–228.4. Eriksson A, Rosenberg J, Bisgaard T. Surgical treatment for giant incisional hernia: a qualitative systematic review[J]. Hernia, 2014,18(1):31-38.5. de Vries Reilingh TS, Bodegom ME, van Goor H, et al. Autologous tissue repair of large abdominal wall defects[J]. Br J Surg, 2007,94(7):791–803.6. Slater NJ，van Goor H，Bleichrodt. Large and complex ventral hernia repair using ‘‘components separation technique’’ without mesh results in a high recurrence rate[J]. Am J Surg,2015,209(1):170-179.7. Giurgius M, Bendure L, Davenport DL, et al. 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腹壁切口疝属医源性疾病，表现多样、差异较大、分类繁杂。循证医学研究结果表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝。特别是巨大切口疝仍是当今临床外科面临的棘手课题。为此，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会携手联合，以《腹壁切口疝诊疗指南（2012 年版）》为基础，共同反复讨论，最终完成了《腹壁切口疝诊疗指南（2014 年版）》（以下简称“指南”）的修订。制订此“指南”的目的在于为本专业的从业医师提供临床诊疗纲领，指导各级医师正确认识和处理此类疾病。1. 腹壁切口疝的定义腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。在体检中可触及或影像学检查中可发现腹壁存在缺损，甚至可在腔镜探查中偶然发现原手术切口处有疝囊结构存在。2. 腹壁切口疝的病因和病理2.1 病因腹壁切口疝的病因是复杂和多样的，包括患者自身和与原手术相关的两方面因素。无法改变或不易改变的因素：患者的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等。如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟等因素均不利于手术切口的恢复。手术时切口缝合关闭技术和缝合材料使用不当。术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。术后早期的持续性腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈咳嗽等。2.2 病理和病理生理切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹内压的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝给机体造成的危害主要取决于疝囊的大小和疝出组织或器官的多少。2.2.1 切口疝的疝囊容积可对全身产生影响腹壁的正常功能是由腹壁的 4 对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持的。胸内压和腹内压互相影响和协调，参与和调节呼吸的幅度、频率和深度，以及回心血量、排便等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁功能的缺损可靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压持续不断的作用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延续而逐渐增大。若未获得有效的治疗与控制，最终可能发生失代偿。腹腔内脏器逐步移出原来的位置进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，患者可伴有以下几方面的改变。呼吸和循环系统：由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌的作用均受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔内脏器向外移位，影响胸内压、肺活量，造成回心血量减少，心、肺的储备功能均会进一步降低。腹腔内脏器：主要指空腔脏器，以肠道及膀胱尤为明显。随着腹腔内脏器的疝出和移位，导致腹内压降低，易使空腔脏器扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便困难和排尿困难。脊柱和胸廓的稳定性：从整体来看，腹部的形态如桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱而言，具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。3. 腹壁切口疝的诊断大多数切口疝通过临床表现及体检即可明确诊断，对于小而隐匿的切口疝可釆用Β型超声、CT 和（或）MRI 等影像学检查确立诊断。推荐使用 CT 或 MRI 进行术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物，以及疝补盖与腹腔内脏器之间的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积，评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗。为真实反映切口疝的大小，在做影像学检查时应注意患者的体位（推荐使用侧卧位，并辅助以屏气等动作以帮助显示切口疝的实际状态）。4. 腹壁切口疝的分类由于疾病不同、切口的选择不同和患者切口愈合差异，切口疝在发生部位和缺损大小上存在较大差异，这也造成了修补难度上和疗效上存在较大差异。因此，制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法，结合我国的临床实际，推荐从以下 3 个方面进行切口疝的全面评估。4.1 依据腹壁缺损大小分类小切口疝：腹壁缺损最大距离<4cm。中切口疝：腹壁缺损最大距离 4？8cm。大切口疝：腹壁缺损最大距离 >8~12cm。巨大切口疝：腹壁缺损最大距离 >12cm 或疝囊容积与腹腔容积的比值 >0.15（不论其腹壁缺损最大距离为多少）。4.2 依据腹壁缺损部位分类前腹壁中央区域（中线或近中线处）切口疝：包括脐上切口疝、脐下切口疝，经脐上切口疝、经脐下切口疝。前腹壁边缘区域切口疝：包括剑突下切口疝、耻骨上切口疝、肋缘下切口疝和近腹股沟区切口疝等。侧腹壁和背部切口疝：包括肋髂间切口疝和腰部切口疝。4.3 依据是否为疝的复发分类初发切口疝和复发切口疝。4.4 分类的临床运用推荐在描述切口疝诊断时包括上述分类的 3 个方面。如“前腹壁脐上巨大复发性切口疝（切口长度 19cm，腹壁缺损 15cmx6cm）”。5. 腹壁切口疝的治疗腹壁切口疝一经出现，不能自愈。由于腹内压的存在，切口疝有随着病程和年龄的增长而增大的趋势。因此，所有切口疝患者均需采取积极的治疗措施（包括手术或非手术方法）。5.1 治疗原则和手术指征诊断明确，经过手术风险评估，适合手术治疗的患者，推荐择期手术治疗。诊断明确，存在手术风险，推荐经适当的术前准备，如肺功能锻炼、腹腔容量扩充（人造气腹）等，再择期手术治疗。对术前诊断有巨大切口疝伴有腹壁功能不全患者，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科和重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案。不宜手术或暂不宜手术的患者，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展。5.2 手术禁忌证腹壁或腹腔内存在感染灶的患者。腹腔内存在恶性疾病，尚有肿瘤复发、转移或播散征象的患者。切口疝患者患有全身基础性疾病尚未获控制，或处于不稳定状态，或存在重要器官功能障碍。5.3 手术风险评估切口疝患者的手术风险评估包括两个部分。从全身角度出发，考虑机体是否可以耐受手术，推荐采用美国麻醉医师协会手术风险评估标准。从局部缺损出发，测量和评估腹壁缺损缝合关闭后，是否可能引起腹内高压。5.4 手术时机选择对无感染的初发切口疝和复发切口疝患者，建议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察随访（3 个月或更长时间），再行修补手术；对有切口感染的患者，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（3 个月或更长时间）再行修补手术。对曾用补片材料修补并发生感染的复发疝患者，应在感染治愈、切口愈合后，经过 3 个月或更长时间观察再行修补。因病情需急诊手术时，补片材料的使用应慎重，要考虑到术后感染的风险。5.5 切口疝修补材料修补材料可归为三类：不被机体吸收的聚合物，如聚丙烯、聚酯和聚偏二氟乙烯等；可被机体吸收的生物材料，如源于生物体的小肠黏膜下层组织、皮肤、心包等；部分可吸收的材料，如聚丙烯或聚酯网，复合有胶原蛋白或氧化再生纤维或聚卡普龙等材料。手术医师应充分了解所使用的修补材料性能与特性。修补材料对患者而言也可能是一把双刃剑，使用不当有增加并发症发生的危险。一般而言，不可吸收的聚合物只放置在腹部肌肉的前面或后面，不能放入腹腔内。只有具防粘连特性的材料才推荐放人腹腔内使用。5.6 手术方法单纯缝合修补：适用于小切口疝（腹壁缺损最大距离<4cm）。推荐使用不可吸收缝线，以长期维持张力和强度。使用材料的加强修补：推荐用于中及以上的切口疝患者。所谓使用材料的加强修补指在修补过程中，先缝合关闭腹壁的缺损，在此基础上，再用修补材料放置在缺损部位并超过两侧（3~5cm）以产生加强和维持腹壁张力的作用。不推荐未缝合关闭缺损，仅将补片横跨于腹壁缺损处，即所谓的“桥接”修补。依据修补材料在加强时所放置的层次，可分为 3 种：腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）；腹壁肌肉后（或腹膜前间隙）放置（sublay）；腹腔内放置腹腔内补片修补法（intraperitonealonlaymesh，IPOM）/underlay]：紧贴腹膜放置，需要强调的是，采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连特性，腹腔镜下的切口疝修补大多属于这类方法。常规修补手术：即开放手术，使用材料加强多以 onlay 和 sublay 方法修补。腔镜修补手术：使用材料加强多以 IPOM 进行修补。杂交修补手术：以常规和腹腔镜技术相结合进行修补。组织结构分离技术：这一技术是针对前腹壁中央区域缺损患者，使用这一技术目的是为了使腹腔获得更大的空间和容积，在此基础上往往还需用修补材料进行加强修补。5.7 手术医师资质和医院条件从事腹壁切口疝修补手术的医师应为已取得中级以上职称的有临床经验的普外科医师，所在医院应具备重症监护室。5.8 手术并发症腹腔间室综合征是腹壁巨大切口疝术后最严重并发症之一，是由于腹内高压导致的心血管、呼吸、肾、腹腔内脏器、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。以腹内高压、呼吸窘迫、少尿或无尿为特征，可危及生命。术后腹壁切口皮下血肿、血清肿、腹壁切口感染、修补材料感染、修补材料外露、腹腔内感染、修补材料对消化道及邻近器官的侵蚀及肠瘘等。5.9 围手术期处理术前准备：积极处理腹部手术切口疝患者伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能，包括常规胸部 X 线检查、肺功能及动脉血气分析。对伴有呼吸功能不全的患者要进行充分的术前准备：肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后 1 周再行手术，通过 1~2 周的呼吸肌锻炼。吸烟者术前 2 周停止吸烟。对于巨大切口疝，特别是疝囊容积与腹腔容积的比值 >0.15 的巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸窘迫和腹腔间室综合征，术前应进行相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练（术前 2~3 周开始将疝内容还纳腹腔，加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容）。推荐以上准备措施实施 2~3 周，患者的肺功能明显改善后再进行手术。对于巨大的复杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。术前预防性抗生素的使用：预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝的感染率，特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝患者。手术后处理：术后应用抗生素：根据经验和细菌学监测指标进行调整，持续时间应根据患者情况而定。术后应加用腹带包扎 3 个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期患者可在床上活动，2~3d 后可下床活动。但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。6. 版本与更新本指南在 2014 年完成和发布，故称之为“腹壁切口疝诊疗指南（2014 年版）”。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新，我们还将定期对指南进行讨论、修订和更新，新一年代的版本将自动代替上一年代的版本。中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会虽隶属不同，但目标一致，即致力于提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平。为此，两者互相协作，从 2013 年着手准备，2014 年初组织修订，共同讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014 年版）》（以下简称为“指南”）。需要说明的是，“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南 (2012 年版）》，本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，提高我国疝外科的治疗水。1. 腹股沟疝的定义腹股沟疝指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。2. 腹股沟疝的病因和病理生理2.1 病因(1) 鞘状突未闭：为腹股沟疝发生的先天性因素。(2) 腹腔内压力：腹内压和瞬间的腹内压变化是发生腹外疝的动力。(3) 腹壁局部薄弱：各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成分改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。(4) 其他：遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。内容物若为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗，可导致疝内容物坏死、穿孔，进而发生严重的腹膜炎，甚至危及生命。3．腹股沟疝的分类与分型对腹股沟疝分类与分型的目的包括：①准确地描述病情；②选择适宜的治疗方案；③比较及评价不同方法的治疗效果。3.1 分类3.1.1 按疝发生的解剖部位分类腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等。(1) 斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。(2) 直疝：自直疝三角突起的疝。(3) 股疝：经股环进入股管的疝。(4) 复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。(5) 股血管周围疝：位于股血管前或外侧的疝，临床上较为罕见。3.1.2 按疝内容物进入疝囊的状况分类(1) 易复性疝：疝常在站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。(2) 难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理改变。滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏（如盲肠）所构成。(3) 嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，可有某些临床症状（如腹痛和消化道梗阻的表现）但尚未发生血运障碍。(4) 绞窄性疝：嵌顿性疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.3 特殊类型的疝进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的影响，包括以下几种类型。(1)Richter 疝：嵌顿的疝内容物仅为部分肠壁，即使出现嵌顿或发生了绞窄，但临床上可无肠梗阻的表现。(2)Littre 疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为 Meckel 憩室）。此类疝易发生绞窄。(3) Maydll 疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠襻进入疝囊，其间的肠襻仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠襻血运可以正常，但腹腔内的肠襻可能有坏死，需要全面的检查。(4)Amyand 疝：疝内容物为阑尾，因阑尾常并发炎症、坏死和化脓而影响修补。3.2 分型在疝分类的基础上对疝病情做更为细致的划分。目前国内外已有十余种腹股沟疝的分型，其标准是否恰当，仍缺乏临床证据。所以现有的分型系统仍不完善，而且有一定的主观色彩。现阶段仍在使用的有 CHARTS、Nyhus 、Bendavid 、Stoppa 、EHS 等分型系统，本次修订中认为，现有的分型系统可以参照，但不作为标准推荐。4．腹股沟疝的诊断和鉴别诊断4.1 诊断典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确立诊断。诊断不明确成有困难时可辅助 B 型超声、MRI 和（或）CT 等影像学检查，帮助建立诊断。影像学中的疝囊重建技术常可使腹股沟疝获得明确诊断。4.2 鉴别诊断推荐在对腹股沟疝做出诊断时，还应常规进行鉴别诊断，全面考虑，防止发生对非疝患者进行疝的手术的情况。(1) 对腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病：包括大的淋巴结、动（静）脉瘤、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、圆韧带囊肿、子宫内膜异位症等。(2) 对局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病：包括内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。5．腹股沟疝的治疗临床上几乎所有的腹股沟疝均通过外科手术而获得痊愈，目前国内医疗市场上仍有某些非手术治疗方法，如“疝的局部注射”等非手术治疗，既不符合科学原理，又可给患者带来一系列并发症和不良反应，应予以摒弃。就手术方式和方法而言，外科医师应根据患者的情况及自身所掌握的技能加以选择。5.1 治疗原则和手术指征(1) 无症状的腹股沟疝，依据循证医学的证据，可随诊观察，也可择期手术治疗。若为股疝（因发生嵌顿和绞窄概率较大或近期发现疝囊增大明显者，推荐及时进行手术治疗）。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。(2) 有症状的腹股沟疝，应选择择期手术。(3) 嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。(4) 复发性疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖困难是需要考虑的问题（如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术应采用后入或腹腔镜手术修补）。另外，医师的资质和经验也是选择复发性疝治疗方式时需要考虑的一个因素。5.2 手术禁忌证和注意事项(1) 非急诊的腹股沟疝属无菌手术，因此，手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌证。(2) 相对禁忌证及注意事项：存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前需要做相应的处理，以减少术后早期复发等并发症的发生。(3) 对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大患者，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案，预防腹腔间室综合征的发生。(4) 手术风险评估，推荐使用美国麻醉医师协会手术风险评估标准。5.3 手术医师资质和培训(1) 常规的腹股沟疝修补手术不是“简单的小手术”，应由取得行医执照、完成住院医师培训和相应的手术培训的外科医师完成。(2) 从事腔镜疝修补的医师还需要在上述基础上，另外再完成和通过相应的腔镜技能培训，并通过考核。(3) 疝和腹壁外科医师培训：在具有相应资质的培训中心完成（按中华医学会或中国医师协会的相关规定）。5.4 腹股沟疝修补材料使用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。有医学证据表明，使用修补材料的手术可减轻术后疼痛、缩短恢复时间、降低疝复发率。(1) 疝修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收材料等多种。(2) 修补材料的植入需严格执行无菌原则。对嵌顿性疝的急诊手术不推荐使用材料，对有污染可能的手术，不推荐使用不可吸收材料进行修补。5.5 手术操作方法腹股沟疝手术治疗可分为常规手术和腔镜手术两大类。(1) 常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补（也称为经典手术），如 Bassini、 Shouldice 等术式和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的术式：如单纯平片修补（Lichtenstein 、Trabucco 等）术式和网塞 - 平片修补（如 Rutkow 、Millikan 等）术式，以及针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补术式：如 Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式。(2) 腹腔镜腹股沟疝修补，依据手术路径和原理分为以下三类：①经腹膜外路径的修补 (TEP)，因不进入腹腔，对腹腔内器官干扰较轻是其优点。②经腹腔的腹膜前修补 (TAPP)，因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝。对嵌顿性疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察与处理。③腹腔内补片修补（IPOM），在以上两种方法实有困难时使用，暂不推荐作为腹腔镜手术的首选方法。以该方法修补时，修补材料需用具有防粘连作用的材料。5.6 围手术期处理(1) 一般处理:①术前除常规的术前检查外，对老年患者还需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。②对伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对患有呼吸和循环系统疾病的患者，需治疗和处理后再进行手术。(2) 关于抗生素使用：腹股沟疝手术是否常规预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染概率。①高危因素：包括高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发性疝、化疗或放疗后和其他免疫功能低下状况等。②预防性抗生素应用时机：推荐在切开皮肤前 30min 至 1h 开始静脉给药。5.7 并发症(1) 早期并发症：包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。(2) 晚期并发症：慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。(3) 复发：目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在 1% - 3%。疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面：如手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹内压增高等也是复发的因素。6．版本与更新本指南在 2014 年完成和发布，故称之为《成人腹股沟疝的诊疗规范（2014 年版）》。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新，我们还将定期对“指南”进行讨论、修订和更新，新一年代的版本将自动代替上一年代的版本。参与本指南编写及讨论的专家（排名不分先后）：唐健雄、李健文、李基业、黄鹤光、顾岩、陈杰、陈思梦、陈革、周建平、田文、克力木. 阿不都热依木、路夷平、谭敏、石玉龙、王小强、赵渝、雷文章、杜晓宏、刘昶、牟一平、杨福全、深倩云、翁山耕、武彪、马颂章、杨斌、陈双文章摘自《中华外科杂志》2014 年 7 月第 52 卷第 7 期通信作者：陈双

据不完全统计，腹股沟疝患者的男女性别比例约为19：1。男性患者因精索从腹腔内穿出腹腔至阴囊，腹股沟疝的发病率较女性高。另外，60岁以上男性腹股沟疝患者，往往合并前列腺肥大或便秘等慢性疾病，进一步增加腹腔内压力，使腹股沟疝的发病率进一步增高。而女性患者往往和家族遗传相关，或妊娠后出现腹股沟区肿块，子宫圆韧带导致的生理性腹壁缺损比精索引起的要小的多。因此，临床上，女性腹股沟疝的发病率较男性少。

1、局部创伤小、疼痛轻 腹腔镜微创外科手术切口小、损伤轻、瘢痕小、全身炎症反应最轻。 2、安全有效 腹腔镜微创手术的治疗效果在其术后复发率及切口术后并发症等方面均优于开腹手术 3、加速康复 患者出院早，恢复正常活动快。腹股沟疝患者术后第1天即可出院，绝大部分患者出院后3天即可恢复正常生活。 4、腹腔镜可以对腹腔全方位探查，手术的视野广阔，探查范围广，能对腹腔、盆腔内的各个脏器进行探查。特别是嵌顿性腹股沟疝，术中探查即可明确肠管嵌顿等情况。 5、腹部美容效果好 腹腔镜手术术后的疤痕较小，较传统的手术相比，可达到隐疤或去疤的效果。

“疝气”嵌顿了，怎么办？立即去医院啊。 可是，对于经常嵌顿的患者，他们不会首先想到去医院，而是自己想通过手法复位度过难关，因为在长期的腹股沟疝进展过程中，患者可能复位了很多次，可以称为“回纳专家”。对于简单的，嵌顿不严重的患者，可以通过手法复位达到解除危机的目的。但临床过程中，复杂的手法复位有严格的时间限制及相应的保护措施。24小时内的嵌顿腹股沟疝可尝试回纳，同时给予镇静止痛药物辅助，减少患者的痛苦，不可强行回纳，人为制造疼痛或增加肠道破裂风险。手法回纳的方向及力度是手法复位的核心，还是建议专业的疝与腹壁外科医师来处理。一旦回纳失败，立即进行手术治疗，尽可能快的挽救肠道及患者生命。

很多疝病患者来门诊就诊的目的其实很简单，想知道得了什么病和怎样治疗。腹股沟疝的诊断不难，绝大多数疝病体格检查或超声检查即可诊断。但对于治疗，疝病患者会有很多的选择，如和医生交流之后发现，疝病患者无法回答医生提出的问题，来看病之前了解相关知识，结合自己的病情有针对性选择是非常重要的。如：您准备开刀吗？您准备做微创手术还是开放手术？如果您不做腹腔镜腹股沟疝修复术，开放手术您选择局麻、腰麻、全麻？腹股沟疝修复补片有多种，您可以选择哪种补片？等等，当然，也可以让外科医生推荐您最佳的治疗方法，但患者术前了解相关知识有利无弊。本部分将重点介绍腹股沟疝手术的补片的选择。 早期的腹股沟疝的治疗主要是绷带和疝气带治疗，Bassini最先应用外科手术治疗腹股沟疝，此传统手术治疗主要是将腹壁缺损周围的肌肉或韧带强行缝合，患者术后疼痛明显，恢复时间长，复发率高。自从User医生应用聚丙烯补片无张力修复腹股沟疝后，使用具有较强力学特性材料进行修复，使腹股沟疝术后复发率由10-15%降低至1%左右。无张力修复术的最初描述为：如果采用网片连接缺损，而不是在有压力的状态下进行组织的加强缝合，在消除了张力的因素后，可降低复发的可能。1980年，Lichtenstein 演示了一次里程碑式的疝修补术。该手术操作简单，可在局麻下进行修复，其术后患者的恢复时间快和术后并发症少。其术式至今仍然在各大医院内流行。其主要得益于修复材料的应用。腹股沟疝修复材料一般分为不可吸收材料、可吸收材料和生物材料。 目前，不可吸收材料是最流行的补片之一，其中重量型多孔补片是研究最充分，安全系数最高的补片。但其作为植入体内的永久异物，存在引起诸多如感染、肠瘘（1-2%）等并发症发生可能，且不能用于已感染或污染创面。完全可吸收的合成材料可用于高度污染的情况，临床过程中单独应用较为少见。合成可吸收材料往往与不可吸收材料相结合，将每种材料具有的独特的益处相结合，构建易用型、防粘连、耐受感染及易于固定等补片。生物补片可用于高危感染患者，广泛应用于感染或污染的切口及未生育患者。因补片的位置紧贴输精管，相对于不可吸收材料，生物材料对输精管的刺激更小，对生育的影响更小。因此，对未生育的患者可选择生物补片进行修复，但临床试验及动物实验未能得出显著性差异。 在疝与腹壁外科领域，没有一种理想的补片适用所有类型的患者。也不是因为进口的补片最贵而最好，因此，需要结合患者的个体情况，合理选择补片。